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Conduta clínica no diagnóstico neurológico
O papel do dono do cão na neurologia veterinária

Muitos proprietários comentam que ao invés de examinar logo seu cão o médico veterinário

fica formulando perguntas como se fosse adivinhar o que o cão tem, entenda para que e como você pode colaborar para o sucesso do diagnóstico e tratamento do seu cão

 Como em outras áreas da Clínica veterinária, o diagnóstico neurológico baseia-se na coleta de informações pela história e exame clínico. De posse destes dados, o clínico deverá interpretá-los objetivando estabelecer a área lesada, ou seja, o diagnóstico anatômico. 

Neste momento, ele buscará a melhor localização da lesão que explique todos os sinais clínicos observados e obtidos pelo histórico informado pelo proprietário do cão. 

Caso não seja possível identificar apenas uma área, deverá considerar a possibilidade de uma doença multifocal ou difusa. A anatomia da lesão determina os sintomas e a etiologia o curso da enfermidade, ou seja, o exame neurológico revela a localização do problema, mas o histórico é que sugere a natureza da enfermidade.

 Estabelecida a área lesada, o clínico deverá então, através de meios auxiliares 

(Raios X, bioquímica do sangue, ressonância,  etc.), 

pesquisar a causa da lesão (diagnóstico etiológico)

 Histórico apresentado pelo proprietário em neurologia

 Uma história clínica bem conduzida poderá trazer informações anatômica e etiológica valiosas. 

anatômica- o que ocorre

etiológica- origem e causa

De modo geral, os proprietários relatam os sintomas óbvios 

(convulsão, paralisias, cegueira, etc.),

 mas não percebem outros sintomas que não são tão evidentes 

(nistagmo, paralisia facial, etc.). 

nistagmo-são oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos

paralisia facial

É preciso ter também, cuidado na interpretação dos sintomas pelo proprietário, que com freqüência, é equivocada. 

Por exemplo: o cliente poderá informar que o animal está cego porque está se chocando contra objetos, em casos de andar compulsivo .

 O clínico deverá caracterizar bem a doença. É preciso esclarecer alguns pontos:

é importante o proprietário ajudar com informações corretas, pois

são perguntas que só ele pode responder

• Quando a doença começou? ou o proprietário percebeu?
• Como ela vem evoluindo? 
• Era inicialmente localizada e depois se generalizou?
• Há algum fator agravante? 
• Quais os tratamentos anteriores e seus resultados?
• Perda de peso, mantém alimentação?

Estas são perguntas que precisam, ser formuladas.

As perguntas devem partir do geral para o específico, isto é, na afirmativa de uma questão, é preciso pormenorizar a resposta.

Estes aspectos são importantes quando se considera que cada classe de enfermidade tem características próprias: 

• enfermidades vasculares e traumáticas têm início súbito e a gravidade dos sintomas clínicos é imediata (não são progressivos)

• nas neoplasias os sinais são focais e progressivos; neoplasia (é uma multiplicação anormal de células)

• nas enfermidades degenerativas os distúrbios são difusos e lentamente progressivos;

• nas inflamações eles aparecem subitamente e são multifocais e, finalmente, nas

• enfermidades metabólicas são multifocais e progressivos.

 Deste modo,

• a forma de aparecimento,
• a duração da enfermidade e 
• a evolução dos sintomas,

obtidos pelo histórico clínico, 
sugerem a classe de enfermidade envolvida, antes mesmo do exame físico.

Até aqui a responsabilidade do proprietário é imensa em ajudar o clínico

Mas quais as áreas envolvidas?

 Neste momento, é preciso ter alguns lembretes em mente:

a) "Em neurologia os sinais clínicos refletem a área lesada e não a causa da lesão". 

Por exemplo: há pouca diferença numa síndrome cerebelar causada por 
tumor, inflamação ou degeneração.

b) "Deve-se buscar uma EXPLICAÇÃO ÚNICA para todos os sintomas e história clínica encontrados, ou seja, um local de lesão que justifique toda a sintomatologia observada, ou então, considerar a possibilidade de estar diante de uma doença multifocal ou difusa".

c) "Se tiver que fazer um teste que provoque dor, deixá-lo por último", 
porque a dor altera a resposta do paciente e compromete todo o exame neurológico. 
Deve-se considerar esta observação também para animais politraumatizados.

d) "Uma resposta normal a uma determinada prova, requer a integridade tanto da via sensitiva (aferente), como da motora (eferente)". 
Se o animal não responde a um teste, pode ser que ele não esteja recebendo o estímulo, por comprometimento da via sensitiva, ou esteja incapacitado de respondê-lo,
 por lesão da via motora.

Os reflexos são respostas simples a estímulos, 

que requerem uma via sensitiva (SNP), 

uma sinapse no SNC e uma via motora (SNP).

Sinapses são zonas ativas de contato entre uma terminação nervosa e outros neurônios, células musculares ou células glandulares.

sistema nervoso periférico (SNP)

sistema nervoso central (SNC)

Entretanto, reações são respostas mais complexas, integradas no cérebro:

há a participação de um nervo sensitivo (SNP), 

uma via sensitiva ascendente (SNC) para o cérebro, integração no cérebro, 

uma via motora descendente e 

um nervo motor periférico (SNP).

 Inspeção neurológica geral em cães

videos feitos pelo proprietário são muito uteis na descrição do histórico do cão,

sempre que possível grave e leve para o veterinário na consulta

 Inicialmente, deve-se avaliar o comportamento e o estado de consciência 

(alerta) do animal. 

O comportamento depende das áreas de integração do córtex cerebral (lobo frontal) e quaisquer sintomas tais como: 

delírio, confusão ou demência (estados subjetivos que dependem da interpretação do proprietário) sugerem distúrbio cerebral.

O estado de alerta do animal está relacionado com o tronco cerebral e com o cérebro.

 No tronco cerebral, mais precisamente, no mesencéfalo e ponte rostral, está situado o sistema reticular ativador (SRA) que controla os ciclos de sono-vigília.

 Lesões nestas áreas poderão provocar desde sonolência até o coma (estado de inconsciência do qual o animal não pode ser despertado, nem por estímulos fortes e desagradáveis).

Alterações difusas cerebrais também podem ser responsáveis por estes estados, desde que, apesar do SRA estar funcionando normalmente, o cérebro é incapaz de responder a tais estímulos. 

Com efeito, deve-se considerar um animal com estupor (estado de sonolência do qual o animal só poderá ser despertado por estímulos fortes e desagradáveis e, cessando os estímulos, o animal retornará ao estado anterior) ou como tendo um.

Observação da marcha do cão em neurologia 

 A observação da marcha é muito importante no exame neurológico, considerando que ela requer a integridade de praticamente todo o sistema nervoso (SN). 

Enquanto avalia a locomoção, o clínico deverá caminhar ao lado do animal e estar atento para o possível arrastar das unhas. 

Do mesmo modo, deverá pesquisar possíveis desgastes anormais nas extremidades, sugestivos de deslocamento anormal, que poderão não ser tão evidentes somente na observação da marcha.

 O modo de andar é examinado para resistência e coordenação. 

A resistência depende do funcionamento adequado das vias motoras 
(NMS, NMI, junção neuromuscular e músculos esqueléticos), enquanto a coordenação depende, primariamente, das vias sensitivas (nervos sensitivos periféricos, tratos ascendentes do CE para o cerebelo) e cerebelo. 

A resistência e coordenação dos membros anteriores e posteriores, poderão ser melhor avaliados separadamente, através do teste do "carrinho de mão" 

(o animal é suportado pelos anteriores e posteriores, de cada vez) e 

pela hemi andadura (cada hemisfério corporal é avaliado separadamente).

 No teste da resistência extensora, com animal em estação, deve-se forçar a região da cernelha e da garupa, uma de cada vez, para baixo, verificando a resistência e simetria da extensão dos membros, em resposta a pressão para baixo. Note-se que alguns animais poderão sentar-se durante a realização deste teste.

 Assim sendo, alterações da marcha podem ser por lesões das vias aferentes (sensitivas) ou eferentes (motoras). 

Alterações sensitivas refletem a perda da propriocepção e manifestam-se sob a forma de ataxia (oscilação, mudança de direção, cruzamento dos membros, dedos arrastados, etc.). 

São mais comuns por lesões do sistema nervoso periférico (SNP) e do cordão espinhal (CE) e, raramente, por distúrbios no tronco cerebral e cérebro.

 Alterações motoras podem ser por comprometimento da motricidade involuntária ou voluntária. 

No primeiro caso, é de origem cerebelar: 
há perda da coordenação dos movimentos mas não há fraqueza; 

se a lesão for de parte do cerebelo (unilateral), haverá uma hemiataxia (ataxia apenas de um hemisfério corporal) ipsilateral (do mesmo lado da lesão) 

ou dos quatro membros, se a alteração for cerebelar difusa.

Nas lesões cerebelares há também dismetria 

(marcha irregular caracterizada por extensão anormal das passadas com movimentos exagerados dos membros - hipermetria - ou com passadas curtas - hipometria ).

 A perda da motricidade voluntária acarreta fraqueza ou debilidade 

(tropeções, quedas, escorregões ou incapacidade de iniciar e sustentar uma atividade);

paresia (perda parcial dos movimentos voluntários) ou 

paralisia (perda completa dos movimentos voluntários). 

Raramente é de origem cerebral e neste caso, se ela ocorrer, será contra-lateral 
(do lado contrário a lesão). 

Qualquer distúrbio unilateral acima do mesencéfalo determina alterações contra-laterais. 

Se a lesão for a nível do tronco cerebral, as alterações na marcha poderão variar desde uma fraqueza ipsilateral até uma tetraplegia 

(podendo passar por uma fraqueza dos quatro membros, hemiparesia e tetraparesia).

Além das alterações na marcha, deverão ser observados distúrbios de NC nas lesões do tronco cerebral.

 Com maior freqüência, a perda dos movimentos voluntários se deve a lesão do CE ou de nervos periféricos. 

No primeiro caso, poderá haver fraqueza ou paresia, uni ou bilateral, dependendo da gravidade e da extensão da lesão: se for por comprometimento cervical, poderá haver hemiparesia ipsilateral ou tetraparesia e se for toracolombar, paraparesia ou nos casos mais graves, paraplegia ou, monoplegia em lesões unilaterais do CE.

 Finalmente, nos casos de lesões de nervos periféricos, se localizada, de acordo com a gravidade poderá se observar monoparesia ou monoplegia (paralisia de um membro). 

No caso de envolvimento difuso de nervos periféricos, haverá uma tetraparesia ou tetraplegia, com alterações também de NC.

 Outra alteração que poderá ser evidenciada na marcha é a espasticidade. 

Ela é caracterizada pelo aumento no tônus muscular, resultando num decréscimo da flexão dos membros durante o movimento.

Este passa a ser rígido e entrecortado. A espasticidade resulta de lesão do NMS, podendo ser observada nas lesões do cérebro, tronco cerebral e CE.

Reações de atitude e postura em cães na neurologia

 A propriocepção é uma função dos nervos sensitivos periféricos e tratos sensitivos do CE, através do tálamo, para o córtex cerebral do lobo frontal (propriocepção consciente).

A postura com os membros em abdução ou em ângulos anormais pode sugerir um defeito proprioceptivo.

 As reações de atitude e de postura testam a integridade das vias proprioceptivas, seus componentes cerebrais e cerebelares e também, as vias motoras responsáveis pela correção das mesmas. 

Estes testes são bons instrumentos de triagem para a detecção da lesão no SN, 

mas não são muito úteis na localização específica do problema. 

A técnica envolvida nestes testes, é a de colocar um membro em postura anormal (geralmente em flexão) e observar a capacidade do animal em corrigi-lo ou fazer com que o paciente carregue mais peso sobre um dos membros, a fim de verificar se ele usa normalmente este membro.

 As lesões no cérebro, tronco cerebral, CE e nervos periféricos impossibilitam ou diminuem a capacidade de correção das posturas anômalas. Nas lesões cerebrais unilaterais a dificuldade será contra-lateral ao hemisfério acometido, enquanto nas lesões em outras regiões, ela será ipsilateral.

 Os animais com distúrbios cerebelares não perdem a propriocepção consciente, entretanto, a correção da postura é atáxica. Do mesmo modo, nas enfermidades do aparelho vestibular o animal deverá ter dificuldade em corrigir a postura, desde que, é acompanhada por quedas e rolamentos para o lado da lesão.



síndrome vestibular cabeça caída

Ataxia é descrita como a perda do controle muscular durante movimentos voluntários, falta de coordenação de movimentos musculares voluntários e de equilíbrio

 Nos testes do "pulo num pé só" (ou saltitar, ou ainda, saltitamento) e posicionamento 
(dos membros sobre a mesa de exame ), acredita-se que a inicialização tem origem no córtex cerebral (lobo frontal e núcleos da base), entretanto, a resistência e coordenação, dependem dos tratos motores e sensitivos caudais ao mesencéfalo.

Que testes de diagnóstico neurológicos devem ser efetuados em cães?

Técnicas de imagem avançadas, como a ressonância magnética ( RM) permitem o médico de "ver" o cérebro e coluna vertebral. 

A análise do fluído da coluna é útil para o diagnóstico de doenças inflamatórias do sistema nervoso. 

Testes eletrodiagnósticos são usados ​​para avaliar as funções de nervos e músculos.

Neuro diagnósticos mais comuns em cães incluem:

Exames de sangue em cães : 

teste de rotina de sangue pode identificar uma doença no início e é usado para ajudar com a preparação para a anestesia, que pode ser necessário para testes de diagnóstico avançado.

Radiografias ( raios-x) em cães :

As radiografias podem ser úteis na fase de diagnóstico inicial e porque elas geralmente podem ser realizadas sem anestesia e são seguros. 

Imagem por Ressonância Magnética (MRI) em cães:

A ressonância magnética é considerada o " padrão ouro" para olhar para o sistema nervoso. Ela nos permite ver anormalidades físicas do cérebro e coluna vertebral. Ele tem suas limitações, por exemplo, não podemos ver as mudanças moleculares ou microscópicas para o sistema nervoso.

A tomografia computadorizada ( TC) em cães: 

A tomografia computadorizada também pode ser benéfica em imagens do sistema nervoso, ela também tem suas limitações. Por exemplo, com tomografia computadorizada, temos excelentes imagens dos tecidos ósseos, mas benefício limitado na avaliação dos tecidos moles do sistema nervoso.

 

Cerebral Análise de Fluídos espinhal ( CSF) em cães. 

Em certos casos , uma análise CSF pode ser indicado . Avaliando o fluido que envolve o cérebro e a coluna vertebral pode ajudar no diagnóstico de meningite / encefalite (inflamação do sistema nervoso ) .

Electrodiagnostics em cães : 

Usamos electrodiagnostics para avaliar os músculos ( eletromiografia ou EMG) e os nervos ( velocidade de condução nervosa ou NCV ) . Outros exames , como a estimulação nervosa repetitiva , estimulado EMG de fibra única, e testes de audição também são possíveis, se indicado.

   

   

Tratamento e Prognóstico neurológico em cães

Tratamentos como a terapia anticonvulsivante, cirurgia da coluna vertebral descompressiva e excisão do tumor são procedimentos de rotina para especialistas de neurologia. 

O prognóstico ( resultado previsto ) está dependente de muitos fatores, que são todos considerados de modo a permitir as melhores decisões.

Um profundo conhecimento da doença, uma combinação de excelente atendimento ao paciente, conforto e reabilitação física também são necessárias para garantir que o paciente tenha o melhor resultado possível .

 

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Neste sentido a participação do proprietário é exigida com adequada informação do histórico do animal, histórico da lesão, seu aparecimento, desenvolvimento, etc.

Ao proprietário cabe também a correta sequencia de tratamento junto com a orientação do medico veterinário

Prevenir lesões faz parte do trabalho do proprietário

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